

・ご入力の情報はサービス手続き、医院案内ページ等の制作以外の目的に使用されることはありません。
・カード情報入力ページではREMISEのシステムにより安全に取り扱われます。(クレジット決済をご選択の場合)
・実際に課金の対象となるのはサービス開始日(オープン日)の翌月からとなります。

ご利用可能なクレジットカード(クレジットカード決済を選択の場合)
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本日ご登録の場合の掲載予定日・・・約7日後
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本日2008年10月6日(月)中にご登録頂いた場合の
オープン予定日は10月13日になります。
※料金が発生するのは11月からとなります。
(内容やその他事情により前後する場合がございます。ご了承ください。)
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*印のついた項目は必須です。必ずご入力ください。
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